การวางตำแหน่งคว่ำที่สัมพันธ์กับอัตราการตายและการใส่ท่อช่วยหายใจที่ลดลงในผู้ป่วย COVID-19


การระบาดของโรคโคโรนาไวรัส 2019 (COVID-19) ที่เกิดจากกลุ่มอาการทางเดินหายใจเฉียบพลันรุนแรง coronavirus 2 (SARS-CoV-2) ทำให้เกิดการสูญเสียชีวิตและสุขภาพอย่างมากรวมถึงความเป็นอยู่ที่ดีทางเศรษฐกิจและจิตใจ แม้ว่าการติดเชื้อไวรัสส่วนใหญ่จะไม่มีอาการหรือทำให้เกิดโรคเพียงเล็กน้อย แต่ผู้ป่วยส่วนน้อยจำนวนมากจะมีอาการหายใจลำบากอย่างรุนแรงซึ่งต้องใช้เครื่องช่วยหายใจซึ่งมักนำไปสู่การเสียชีวิตไม่ว่าจะโดยตรงหรือร่วมกับความล้มเหลวของระบบหลายระบบ

ในกรณีที่ไม่มียาต้านไวรัสเฉพาะเพื่อต่อสู้กับการแพร่ระบาดการดูแลช่วยเหลือเป็นสิ่งสำคัญยิ่ง ในบริบทนี้การพิมพ์ล่วงหน้าใหม่จะโพสต์ในไฟล์ medRxiv* เซิร์ฟเวอร์อธิบายถึงการสังเกต ประสิทธิภาพของ การนอนคว่ำเพื่อลดอัตราการเสียชีวิตและความเสี่ยงของการใส่ท่อช่วยหายใจในผู้ป่วย COVID-19 ที่มีระบบหายใจไม่เพียงพอ

การวางตำแหน่งคว่ำ

การวางตำแหน่งคว่ำ (PP) ไม่ใช่เรื่องใหม่ซึ่งแสดงให้เห็นเมื่อประมาณ 45 ปีที่แล้วว่าส่งผลให้ผู้ป่วยที่มีภาวะหายใจไม่เพียงพอได้รับออกซิเจนสูงขึ้น

ในผู้ป่วยที่มีภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน แต่ไม่ได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจการจัดวางในตำแหน่งคว่ำ (PP) จะสัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของความดันออกซิเจนในหลอดเลือดแดงบางส่วน (PaO2) หลอดเลือดส่วนปลาย ความอิ่มตัวของออกซิเจน (SpO2) และ PaO2 / เศษออกซิเจนที่ได้รับแรงบันดาลใจ (PaO2 / FiO2) สิ่งนี้บ่งบอกถึงการได้รับออกซิเจนที่ดีขึ้น

ในเวลาเดียวกันไม่มีผลเสียต่อระดับความดันหลอดเลือดบางส่วนของคาร์บอนไดออกไซด์ (PaCO2) pH อัตราการหายใจ (RR) หรือต่อการไหลเวียนโดยรวม ดังนั้น PP ร่วมกับการช่วยหายใจแบบไม่รุกราน (NIV) หรือ cannula จมูกไหลสูง (HFNC) ได้รับการยอมรับว่ามีประสิทธิภาพและปลอดภัยในผู้ป่วยที่มีอาการหายใจลำบากเฉียบพลัน (ARDS) ในระดับปานกลางถึงรุนแรง

กลไกที่ทำงานใน PP อาจรวมถึงการเพิ่มความสามารถในการทำงานที่เหลือซึ่งหมายถึงปริมาตรปอดที่เต็มไปด้วยอากาศหลังจากการหายใจออกสูงสุด ลดพื้นที่ตายหรือปริมาตรปอดที่ไม่เกิดการแลกเปลี่ยนก๊าซ ลดการหดตัวของหลอดเลือดภายในปอด เพิ่มการระบายอากาศในบริเวณปอดที่ขึ้นอยู่ และป้องกันไม่ให้น้ำหนักของหัวใจกระทบกับปอดที่อักเสบ

ประโยชน์เหล่านี้นำไปสู่ความสนใจทางวิทยาศาสตร์และการประยุกต์ใช้ PP ในผู้ป่วยที่ไม่ได้ใส่ท่อช่วยหายใจ ในความเป็นจริงในกรณี COVID-19 ที่รุนแรงเช่นนี้การใช้ PP + NIV หรือ PP + HFNC ร่วมกันแสดงให้เห็นว่าช่วยลดอัตราการใส่ท่อช่วยหายใจและอัตราการเสียชีวิตขณะเดียวกันก็ช่วยเพิ่มสถานะการให้ออกซิเจนของผู้ป่วย

ข้อได้เปรียบที่สำคัญอีกประการหนึ่งคือ PP หลีกเลี่ยงการใส่ท่อช่วยหายใจและช่วยให้ผู้ป่วยมีปฏิสัมพันธ์กับสมาชิกในครอบครัวในช่วงความต้องการนี้ สิ่งนี้แนะนำองค์ประกอบของมนุษย์ที่จำเป็นมากในการดูแลทางการแพทย์

ความเสี่ยงของการวางตำแหน่งล้มเหลวตามอายุและพื้นฐาน SpO2 / FiO2

ความเสี่ยงของการวางตำแหน่งล้มเหลวตามอายุและพื้นฐาน SpO2 / FiO2

ข้อเสียของท่านอนหงาย

เมื่อผู้ป่วยที่มีปัญหาในการหายใจอยู่ในท่านอนหงายบริเวณที่ขึ้นกับและไม่ขึ้นกับปอดจะพบความแตกต่างของแรงโน้มถ่วงที่กระทำต่อพวกเขา สิ่งนี้ทำให้การทำงานของปอดเปลี่ยนไป

ตัวอย่างเช่นความดันเยื่อหุ้มปอดจะกลายเป็นลบและความดันในช่องเยื่อหุ้มปอด (TPP) จะสูงขึ้นในบริเวณที่ไม่ต้องพึ่งพา การเปลี่ยนแปลงที่ตรงกันข้ามเกิดขึ้นในภูมิภาคที่ขึ้นอยู่กับ

การระบายอากาศใน PP ช่วยให้ TPP สม่ำเสมอซึ่งช่วยให้อัตราส่วนการระบายอากาศและการกระจายตัวดีขึ้น นี่เป็นสาเหตุหลักที่ทำให้การให้ออกซิเจนกับ PP ดีขึ้นในผู้ป่วยที่มีระบบหายใจไม่เพียงพอ

จุดมุ่งหมายของการศึกษา

การศึกษาเชิงสังเกตบางอย่างเปรียบเทียบผู้ป่วย PP กับผู้ที่อยู่ใน NIV หรือ HFNC ทำให้เกิดข้อค้นพบที่ไม่ลงรอยกัน การศึกษาเชิงสังเกตแบบหลายศูนย์ในปัจจุบันมีวัตถุประสงค์เพื่อพัฒนาแบบจำลองที่จะทำนายผลลัพธ์ของ PP ในผู้ป่วยที่ตื่นตัวโดยคำนึงถึงความจำเป็นในการใส่ท่อช่วยหายใจและเพื่อช่วยให้เข้าใจถึงความสัมพันธ์ระหว่าง PP ที่ตื่นตัวและการเสียชีวิต

ศึกษารายละเอียด

เรื่องที่เกี่ยวข้อง

การศึกษานี้มีผู้ป่วย 827 คนมากกว่า 27 ศูนย์ จากกลุ่มผู้ป่วยเดิม 932 คน 27% เป็นเพศหญิงและอายุเฉลี่ย 54 ปี ผู้ป่วยส่วนใหญ่อายุ 50-59 ปี อายุเฉลี่ยน้อยกว่าในการศึกษาอื่น ๆ

เกือบ 40% และ 35% ของผู้ป่วยเป็นโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง ความชุกโดยรวมของการเจ็บป่วยร่วมกันนั้นคล้ายคลึงกับการศึกษาก่อนหน้านี้แม้ว่าความชุกของโรคเบาหวานจะสูงกว่าก็ตาม โรคอ้วนและโรคหัวใจพบได้น้อย

ผู้ป่วยครึ่งหนึ่งได้รับการจัดการด้วย cannulas จมูกที่ไหลต่ำ ผู้ป่วยได้รับมอบหมายให้เป็นรายบุคคลในลักษณะที่ไม่สุ่มตัวอย่างให้กับท่านอนหงายหรือตื่นนอน (กลุ่ม AS และ AP ตามลำดับ)

ตัวแปรหลายตัวถูกรวมไว้ในแบบจำลองเพื่อค้นหาความเสี่ยงของการใส่ท่อช่วยหายใจในภายหลังซึ่งบ่งชี้ถึงความล้มเหลวของ PP ผลลัพธ์ถูกนำมาใช้เพื่อสร้างแบบจำลองการจำแนกขั้นสุดท้ายและแบบจำลองต้นไม้ถดถอย (CART)

PP ที่เกี่ยวข้องกับความเสี่ยงในการใส่ท่อช่วยหายใจลดลง

นักวิจัยสังเกตว่าในขณะที่ 40% ของผู้ป่วย AS ต้องใส่ท่อช่วยหายใจในที่สุดมีเพียง 24% ในกลุ่ม AP เท่านั้น อัตราส่วน SpO2 / FiO2 ในช่วงหลังสูงขึ้นอย่างเห็นได้ชัดเมื่อเทียบกับค่าพื้นฐาน 217 และ 182 ตามลำดับ

ปัจจัยเสี่ยงของความล้มเหลวของ PP และเปลี่ยนไปใช้การใส่ท่อช่วยหายใจทางช่องปาก ได้แก่ อายุที่มากขึ้นเบาหวานความดันโลหิตสูงโรคอ้วนมะเร็งโรคหัวใจเช่นเดียวกับ SpO2 / FiO2 <100 ที่ค่าพื้นฐานหรือ 100-199 ณ จุดใดก็ได้และหากไม่ใช่ -rebreather mask ใช้

หลังจากปรับปัจจัยที่ทำให้เกิดความสับสนหลายประการ SpO2 / FiO2 <100 ที่ค่าพื้นฐานจะเพิ่มความเสี่ยงขึ้น 178% ในขณะที่ค่าระหว่าง 100 ถึง 199 เพิ่มขึ้น 218% การใช้หน้ากากอนามัยแบบไม่ใช้สารช่วยเพิ่มความเสี่ยงในทำนองเดียวกันเพิ่มขึ้น 217%

อย่างไรก็ตามการใช้เครื่องช่วยหายใจในกลุ่ม AP สามารถป้องกันการใส่ท่อช่วยหายใจและการเสียชีวิตได้ อัตราการเสียชีวิตโดยรวมอยู่ที่ 20% ซึ่งใกล้เคียงกับที่รายงานในการศึกษาก่อนหน้านี้

การคาดการณ์รถเข็น

นักวิจัยคาดการณ์จากแบบจำลอง CART ว่าอัตราส่วน SpO2 / FiO2 เริ่มต้นหรือการรับเข้า <177.6 นั้นเชื่อมโยงกับความเสี่ยงที่สูงขึ้นของการใส่ท่อช่วยหายใจ ในกรณีนี้ความเสี่ยงของการใส่ท่อช่วยหายใจคือ 43.5% แต่ต่ำกว่านี้มีความเสี่ยงเพียง 16% อีกครั้งในกลุ่มแรกการใช้ PP ให้เครดิตกับการลดความเสี่ยงของการใส่ท่อช่วยหายใจจาก 66.4% เป็น 30.8%

การศึกษาก่อนหน้านี้พบว่าผู้ป่วยที่มี SpO2 ที่ 95% ขึ้นไปและผู้ที่มีค่าน้อยกว่านี้มีความแตกต่าง 46% ในอัตราการใส่ท่อช่วยหายใจ

มีผลกระทบอย่างไร?

การศึกษาชี้ให้เห็นว่า PP ที่ตื่นตัวมีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่ลดลงของการใส่ท่อช่วยหายใจและการเสียชีวิตในผู้ป่วย COVID-19 ที่เข้ารับการรักษา เงื่อนไขทางการแพทย์เดียวที่เชื่อมโยงกับความเสี่ยงที่สูงขึ้นของการใส่ท่อช่วยหายใจหลังจากปรับปัจจัยที่ทำให้สับสนคือโรคเบาหวานและโรคหัวใจ ถึงกระนั้นการวิเคราะห์คะแนนความชอบก็ลบเบาหวานออกจากรายการปัจจัยเสี่ยง

SpO2 / FiO2 พื้นฐานสูงเชื่อมโยงกับความเสี่ยงที่ลดลงของการใส่ท่อช่วยหายใจ ในผู้ป่วยสูงอายุความเสี่ยงของความล้มเหลวของ PP จะสูงขึ้นตามแบบอายุ

นักวิจัยชี้ให้เห็นถึงอรรถประโยชน์ของ PP ในการหลีกเลี่ยงการใช้เครื่องช่วยหายใจในผู้ป่วย COVID-19 และโรคทางเดินหายใจโดยเฉพาะในประเทศที่มีทรัพยากรต่ำ

แบบจำลองรถเข็นสามารถให้ข้อมูลที่สำคัญเพื่อช่วยในการตัดสินใจเกี่ยวกับความต้องการ PP ในผู้ป่วยโดยไม่คำนึงถึงประเภทของอุปกรณ์ให้ออกซิเจนที่ใช้ในการตั้งค่าดังกล่าว

จำเป็นต้องมีการเปลี่ยนแปลงจำนวนชั่วโมงที่ใช้ใน PP ประเภทของอุปกรณ์ให้ออกซิเจนและเกณฑ์การใส่ท่อช่วยหายใจเนื่องจากมีศูนย์จำนวนมากเข้าร่วมในการศึกษา อย่างไรก็ตามสิ่งนี้มีประโยชน์เช่นกันเนื่องจากเป็นการสะท้อนการใช้งานจริงของ PP ในสภาพแวดล้อมทางคลินิกที่แท้จริง

นี่ยังคงเป็นการศึกษาที่ครอบคลุมมากที่สุดในการสำรวจบทบาทของ AP และเน้นย้ำถึงประโยชน์ของ PP ต่อผู้ป่วยที่ไม่ได้ใส่ท่อช่วยหายใจไม่ว่าจะใช้อุปกรณ์ NIV หรือ HFNC ด้วยก็ตาม ควรมีการตรวจสอบความถูกต้องเพิ่มเติมผ่านการทดลองที่มีการควบคุมแบบสุ่มเนื่องจากเป็นวิธีการแทรกแซงที่มีราคาไม่แพงใช้ง่ายและทำซ้ำได้โดยมีรูปแบบความปลอดภัยที่ดีเยี่ยม

* ประกาศสำคัญ

medRxiv เผยแพร่รายงานทางวิทยาศาสตร์เบื้องต้นที่ไม่ได้รับการตรวจสอบโดยเพื่อนดังนั้นจึงไม่ควรถือเป็นข้อสรุปชี้แนะแนวทางการปฏิบัติทางคลินิก / พฤติกรรมที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพหรือถือว่าเป็นข้อมูลที่กำหนดไว้

อ้างอิงวารสาร:

  • การให้ออกซิเจนในตำแหน่งที่ตื่นตัวและการบำบัดด้วยออกซิเจนในผู้ป่วย COVID-19: การศึกษา APRONOX Orlando R.Perez-Nieto, Diego Escarraman-Martinez, Manuel A.Gerrero-Gutierrez, Eder I. Zamarron-Lopez, Javier Mancilla-Galindo, Ashuin Kammar- García, Miguel A.Martinez-Camacho, Ernesto Deloya-Tomás, Jesús S. Sanchez-Diaz, Luis A. Macías-García, Raúl Soriano-Orozco, Gabriel Cruz-Sánchez, José D. Salmeron-Gonzalez, Marco A. Toledo- Rivera, Ivette Mata-Maqueda, Luis A. Morgado-Villaseñor, Jenner J. Martinez-Mazariegos, Raymundo Flores Ramirez, Josue L. Medina-Estrada, Silvio A. ñamendys-Silva medRxiv 2021.01.27.21250631; ดอย: https://doi.org/10.1101/2021.01.27.21250631, https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.01.27.21250631v1

ที่มา: | ข่าวการแพทย์